Miodesòpsies (comunament denominades “mosques volants”)

Són taques flotants que afecten l'eix visual, causades per qualsevol opacitat situada a l'interior del vitri que se situï a l'eix de la visió i que projecten una ombra sobre la superfície de la retina. Les més freqüents són degudes a condensacions de la pròpia estructura del vitri. Com que el vitri en si és una substància més o menys gelatinosa, qualsevol opacitat que suri a l'interior tindrà un desplaçament amb el moviment ocular més o menys lent. Amb l'edat, el vitri tendeix a fer-se menys viscós i més líquid. Les opacitats en suspensió tendiran a caure cap avall per gravetat i fer-se menys evidents i fins i tot a desaparèixer.

Tot i ser molt freqüents i sovint no indiquen cap risc, les miodesòpsies poden traduir fenòmens patològics importants i han de ser explorades per determinar el caràcter i la causa d'aquesta opacitat flotant. Si són opacitats vítries flotants, però no traccionen la superfície de la retina, i aquesta és normal, no tenen importància. Si per contra són degudes a inflamacions, o s'acompanyen de traccions sobre la retina o fins i tot una dehiscència d'aquesta, hauran de ser tractades adequadament.

Despreniment de vitri

El vitri amb l'edat tendeix a passar de ser una estructura gelatinosa, amb un cert cos, a una altra de densitat molt més liquida. Inicialment en edats primerenques ,el vitri està en contacte directe amb la retina i posteriorment, en liquar-se, pot arribar un moment en què es desenganxi de la retina. Si en aquell moment no es produeix cap dehiscència de la superfície de la retina, no hi ha cap problema. En cas contrari, aquest despreniment de vitri, habitualment sense repercussió de risc, pot produir una dehiscència de la superfície retinana amb el conseqüent risc de despreniment de la mateixa.

En el despreniment de vitri es pot tenir algun símptoma (miodesòpsies) o no, per la qual cosa és convenient descartar efectes secundaris al despreniment de vitri. Especialment si s'acompanya de fenòmens visuals de tipus llampades o de tipus llampecs (fosfens). Sobretot en pacients de més risc de despreniment de retina com miops o després d'un traumatisme o en pacients amb patologia prèvia.

Despreniment de retina

Passa quan la retina perd el contacte amb les capes més posteriors (coroides). Pot ser primari o secundari a una altra patologia prèvia. En la forma primària (la més freqüent), el despreniment succeeix després de produir-se una dehiscència de la retina, amb el pas del contingut aquós normal preretinià a l'espai subretinià i la seva acumulació progressiva.

Quan la retina perd el contacte amb la coroide, la nutrició d’aquesta queda afectada de manera crítica fins perdre la seva funció. El despreniment de retina requereix un tractament quirúrgic quan més aviat millor i en les millors condicions. De forma espontània i sense tractament, el resultat és gairebé sempre la pèrdua definitiva de la visió.

Entre els factors que predisposen al despreniment de retina destaquen les degeneracions de la retina perifèrica, la miopia alta, les cirurgies oculars prèvies i els traumatismes oculars. Però també pot passar en un ull aparentment normal.

Els factors desencadenants més freqüents són les dehiscències retinianes a causa d’un despreniment vitri complicat i els traumatismes oculars.

Forat macular

Es tracta de l'aparició d'un forat en part central de la retina (màcula). Les causes més freqüents són les degeneratives per l'edat o bé conseqüència d'un traumatisme ocular. A causa de la seva localització central, tenen una gran repercussió funcional sobre el centre del camp visual. Requereixen una avaluació de les causes i de les conseqüències per realitzar el tractament més adequat a cada cas.

Degeneracions perifèriques de la retina

Són zones anòmales o alterades de la retina perifèrica que predisposen a un esquinçament de la retina. És convenient vigilar i tractar, les que representin un risc de ruptura i conseqüentment de despreniment de retina. Tot i que poden estar presents en ulls normals, tenen una major freqüència en ulls miops.

El risc augmenta estadísticament amb el grau de miopia.

No solen donar símptomes i el diagnòstic es fa, en la majoria dels casos, en una visita de rutina.

Degeneracions centrals (maculars) de la retina

En aquests casos, a causa de la seva localització central (a la màcula) i a curt o llarg termini, sempre donen símptomes funcionals amb alteració de la visió central, en major o menor mesura.

Les causes de degeneracions maculars són molt variables. Poden ser:

Degeneració macular lligada a l'edat (Senil)

Bàsicament hi ha dues formes:

1. La forma seca.Es caracteritza per una atròfia en forma de placa central amb tendència a l'augment en superfície, i un deteriorament ulterior de la funció visual central.

2. La humida o exsudativa.Es caracteritza per una acumulació d'un material ( druses ) a les capes més posteriors de la retina ( epiteli pigmentari). La majoria de les druses senils no evolucionen i poden ser asimptomàtiques. Però si que ho poden fer cap a una forma més complicada exsudativa amb risc d'afectació molt severa de la visió central.

2.1 Factors predisposants

• Factor genètic en un 20% dels casos.
• Edat.
• Arteriolosclerosi.
• Certs hàbits alimentaris.
• Història de consum de tabac.

2.2 Simptomatologia

• Cap símptoma en estadis precoços.
• Dèficit visual central després.
• Metamorfòpsies: Deformació de les imatges. Deformació de les línies verticals en forma corbada o sinusal.
• En estadis avançats, pèrdua de la funció visual central amb conservació de la perifèrica.

Aspecte del deteriorament de la visió central en una degeneració macular.

2.3 TRACTAMENT

De les formes no complicades

• El factor genètic no té tractament en aquests moments.
• Preventivament:
• No consum de tabac.
• Dieta equilibrada i sana.
• Davant l'aparició de signes d'amenaça de complicació o en persones predisposades, certs suplements a la dieta habitual han demostrat una disminució de la tendència evolutiva.

De les formes complicades

El desenvolupament de tractaments d'aquestes formes és, probablement, un dels camps amb més desenvolupament i avenços de la farmacologia oftalmològica de l'última dècada.

Tot i que s'està investigant sobre noves formes d'aplicació, la via de la injecció intravítrea és en aquests moments, la forma estàndard i habitual.

La forma clínica exsudativa és la que fins ara s’ha beneficiat dels millors resultats. Els tractaments per a la forma atròfica són més limitats i recents.

Hi ha diferents línies d'acció terapèutica i diversos fàrmacs per a cadascuna. El protocol del tractament (tipus de fàrmac i freqüència d'aplicació) haurà de ser adaptat a cada cas.

Degeneracions maculars congènites.Són anomalies congènites de les capes de la retina i cursen amb afectació precoç de la visió central.

Tòxiques.Algunes substàncies químiques o fàrmacs poden causar un deteriorament de la funció de les cèl·lules de l'epiteli pigmentari de la retina central i provocar una degeneració macular tòxica.

D'origen inflamatori

Retinopatia de la miopia alta

La retinopatia miòpica pot presentar formes clíniques molt diverses. De forma genèrica, són degudes a les alteracions de la retina i coroides subjacent, com a conseqüència de l'aprimament d'aquestes capes, a causa d'una grandària excessiva del volum de l'ull. La zona d'atròfia de la retina afectarà el camp visual corresponent de manera que, en les formes greus, pot ser causa d'un grau d'invalidesa visual considerable.

Retinopatia diabètica

Es tracta de la manifestació a nivell ocular de l'afectació dels capil·lars més petits de la circulació (microangiopatia) característica de la diabetis. La retinopatia o afectació de la retina, juntament amb la nefropatia (afectació del ronyó) i la neuropatia són les tres manifestacions més freqüents i característiques de la diabetis.

El quadre clínic és molt variat segons l'estadi d'evolució de la malaltia.

L'evolució sense tractament pot causar complicacions severes i irreversibles, per la qual cosa és essencial un seguiment precoç i regular després del diagnòstic de la diabetis per diagnosticar i tractar la retinopatia com més aviat millor.

Els factors de risc més rellevants són el grau de control de la diabetis i el temps d'evolució de la mateixa.

Un bon control de la diabetis junt amb un diagnòstic i tractament adequat de la retinopatia no hauria d'abocar a un dèficit funcional sever, amb l'arsenal terapèutic que disposem en aquests moments ,sempre que s'apliquin al moment i de la forma adient.
El tractament consisteix abans que res, en un bon control de la diabetis. A nivell ocular, tant la fotocoagulació amb làser de les lesions específiques de la retina, com l'aplicació de tractaments farmacològics, amb injeccions intravítrees, poden permetre un control de la malaltia. En casos avançats pot ser necessari un tractament quirúrgic de les complicacions (vitrectomia).

Edema macular

Es tracta de l'acumulació de líquid serós a nivell de la part central de la retina i que, en pot alterar la funció. Les causes són múltiples, però sempre és un signe patològic que requereix un diagnòstic i tractament adequat.

Entre les causes més freqüents hi ha:

• Malalties generals amb una alteració vascular. Entre les més freqüents hi ha la diabetis i la hipertensió arterial.
• Situacions vasculars anòmales oculars com la trombosi venosa, les isquèmies retinianes o les inflamacions.
• Degeneracions maculars.
• Traumatismes oculars (sobretot contusions).

Membrana epiretiniana

Es tracta de la formació d'una membrana de teixit biològic i composició variable (segons la causa) amb més o menys adherència a la retina subjacent.

Les conseqüències funcionals depenen de la densitat de la membrana, del grau d'adherència i de la retracció que pot tenir, amb la conseqüent deformació de la retina.

El tractament dependrà del grau d'evolució de la mateixa i de la seva repercussió funcional sobre la visió. En els casos indicats, el tractament és quirúrgic.

Retinosi pigmentària

Es tracta de la degeneració hereditària, progressiva amb inici a l'edat juvenil, dels fotoreceptors de la retina. La visió està particularment compromesa a la visió nocturna i a la percepció dels colors.

L'afectació dels cons produeix un efecte de reducció del camp visual perifèric. Segons el grau d'afectació, pot evolucionar cap a una visió tubular (pèrdua del camp perifèric).

Actualment no existeix un tractament curatiu de la malaltia, però necessita un control per tractar patologies oculars associades.

No obstant això, la retinosi pigmentària és objecte de nombrosos estudis, i hi ha grans avenços en matèria de teràpia genètica. Són aplicables a alguns casos, on es pugui localitzar el gen afectat.

La implantació cel·lular intraretiniana és una de les línies de tractament en vies d’estudi.

Patologia inflamatòria retiniana: Retinitis / Corioiditis

Es tracta de la inflamació de la retina (retinitis) o de la coroide per sota d'ella (uveïtis posterior o coroïditis).

Les causes són múltiples i variades. I encara que poden ser inflamacions localitzades estrictament oculars, podrien formar part d'una síndrome inflamatòria amb afectació multiorgànica. En aquest sentit, l'afectació ocular pot orientar el diagnòstic de la malaltia general, de manera que és essencial la col·laboració d'altres especialistes en el diagnòstic, el control i el tractament d'aquest tipus de situacions.
Els símptomes són molt variables, però destaquen la disminució de la visió i la fotofòbia (enlluernament).

Els tractaments seran adaptats a cada cas i considerant l’existència o no de manifestacions extraoculars. Es basen en l'aplicació de tractaments antiinflamatoris bàsicament de tipus esteroide (corticoides), no esteroide i immunosupressors.

El tractament quirúrgic podria estar indicat per tractar les complicacions, però no com a tractament de la inflamació en si.

Malalties vasculars (de Retina / Coroides)

Són moltes les malalties vasculars que poden afectar la retina o coroides. Les més freqüents són:

Trombosi venosa

Es tracta de l'obstrucció d'un dels vasos de la circulació de tornada (venes). Pot afectar qualsevol part de l'arbre vascular venós. Quan més gran sigui la vena obstruïda, pitjor seran les conseqüències, la repercussió funcional i el pronòstic. La més greu és la que afecta la vena central de la retina.

Trombosi de la vena central de la retina.

Les oclusions de branques petites perifèriques poden tenir poques conseqüències i, fins i tot, passar desapercebudes. Les més freqüents afecten branques intermèdies.

Trombosi de branca venosa.

El pronòstic i el tractament depèn de l'extensió del territori afectat i de la seva localització. Només un examen oftalmològic especialitzat (angiografia / OCT/ Biomicroscòpia posterior) i quan més aviat millor podrà determinar-ne la gravetat i optar pel tractament adaptat a cada cas.

La causa de l'obstrucció sol ser una arterioesclerosi de base. És una obstrucció progressiva dels vasos per dipòsit de material d'origen sanguini alterat (coàguls), generat al mateix lloc de l'oclusió (a diferència de l'embòlia arterial).

L'edat, hipertensió ocular, obesitat, alguns hàbits tòxics i algunes malalties infamatòries vasculars són els factors causals més freqüents. L'associació dels mateixos, augmenta exponencialment el risc de trombosi venosa.

La conseqüència de l'obstrucció de la circulació de retorn venós és que el corrent sanguini no es pot drenar del territori afectat. Aquest no podrà rebre nova sang arterial provocant, d'una banda, una isquèmia (manca d'aportació d'oxigen a les cèl·lules de la retina ) i de l'altra un cúmul del material que no es pot drenar. Aquesta acumulació provoca una extravasació fora del llit vascular al teixit intrarretinià, ja sigui de plasma sanguini (edema de retina), o fins i tot de sang (hemorràgies).

Edema i isquèmia són els dos signes bàsics de les obstruccions venoses.

Embòlia arterial retiniana

En aquest cas, la situació és diferent, encara que comparteix amb l'anterior una part de les causes (arterioesclerosi) i de les conseqüències (isquèmia).

Es produeix quan hi ha una interrupció brusca del flux sanguini de les artèries (no de les venes com en el cas de la trombosi), a causa del tamponament per part d'un coàgul desprès a distància de l'ull (ateroma). El coàgul desprès d'una branca arterial més gruixuda flueix pel torrent arterial fins a tapar una branca més petita, a qualsevol lloc. En aquest cas, una artèria de la retina de l'ull. La conseqüència és que el territori afectat queda sense reg sanguini (isquèmia o infart).

El diagnòstic comporta exploracions i tractaments especialitzats, adaptades a cada cas, com en el cas de les oclusions venoses. Així mateix, sovint l'afectació ocular no és més que la manifestació, a aquest nivell, d'una patologia extraocular que s'haurà d'investigar i tractar en l'entorn especialitzat més adequat.

El pronòstic dependrà del territori afectat (localització i extensió) , del temps transcorregut des del moment en què es produeix l'embòlia i l'inici del tractament..